联系方式

接受采访人

身份

涉密人员： ¨是     ¨否

接受采访

预计时间

年    月    日    午    时-    时   星期（    ）

拟发布媒体名称

拟发布时间

拟发布媒体联系人

拟发布媒体联系方式

发布形式

¨新闻稿      ¨图片      ¨视频      ¨其他____________________

事项

类别

¨涉及武器装备科研生产等国家秘密事项

¨涉及学院其他日常工作事项

审查内容

（采访方案及安排请附后，涉及武器装备科研生产等国家秘密事项的采访应制定保密方案，报保密办公室审批备案）

所在单位/单位

确认意见

经审查：

¨采访内容不涉及国家秘密事项。

¨采访内容涉及国家秘密事项，已制定保密方案。

负责人签字（盖章）：                  年   月   日

政治部

审查意见

经审查：

¨受访人为非涉密人员且采访内容不涉及国家秘密事项，同意接受采访。

¨受访人为涉密人员，但采访内容不涉及国家秘密事项，同意接受采访。

¨采访内容涉及国家秘密事项，保密方案已确认符合要求，同意接受采访。

负责人签字（盖章）：                  年   月   日

保密办

审核意见

负责人签字（盖章）：                  年   月   日

注：此表一式三份，申请人、政治部、保密办分别留存。